Orzeczenie dla pacjenta

OŚWIADCZENIA PACJENTA

 

Zgodnie z § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 09 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

(Dz. U.2015, poz. 2069) pacjent ma prawo do złożenia:

 


 

1. Oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia
i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia;
2. Oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia

 
…................................................................ miejscowość, data


 

Oświadczam, że upoważniam osobę bliską1 ....................................................................................... (imię i nazwisko wpisać czytelnie, drukowanymi literami) do uzyskania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych. Podaję dane kontaktowe tej osoby …………………......................................................................... (adres, numer telefonu, e–mail itp.).


 

Oświadczam, że nie upoważniam żadnej osoby do uzyskania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych*.


 


 

.......................................................................

Czytelny podpis składającego oświadczenie


 


 

Oświadczam, że upoważniam osobę bliską1 ....................................................................................... (imię i nazwisko wpisać czytelnie, drukowanymi literami) do uzyskania dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia i udzielanych mi świadczeń zdrowotnych.


 


 

Oświadczam, że nie upoważniam żadnej osoby do uzyskania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych*.


 


 

......................................................................

Czytelny podpis składającego oświadczenie


 

* niepotrzebne skreślić